Перкутанная нефролитолапаксия в положении больного на спине: новый метод доступа

Метод перкутанной (чрескожной) нефролитолапаксии (ПНЛ) был разработан и впервые применен в клинических целях в 70-х и начале 80-х годов. До недавнего времени положение пациента на животе оставалось наиболее распространенным способом укладки больного на операционный стол. Многие врачи считали раньше, что чрескожное удаление почечных камней в положении пациента на спине увеличивает риск повреждения соседних органов, в первую очередь, толстой кишки. Однако накопленный опыт показал, что выполнение ПНЛ становится затруднительным, например, у пациентов, страдающих ожирением или искривлением шейных позвонков. Кроме этого, положение пациента на животе увеличивает нагрузку на внутренние органы и осложняет проведение кардио-легочной реанимации при возможной остановке сердца.

В последние годы были проведены новые исследования, по результатам которых была разработана клиническая эффективность метода ПНЛ в положении пациента на спине: его преимущества и недостатки в сравнении с традиционным положением на животе. Эти исследования показали, что новый способ доступа не увеличивает опасность перфорации толстой кишки, так как она имеет свойство смещаться в сторону от почки при укладке пациента на спину. Также положение пациента на спине позволяет формировать дополнительный, трансуретральный доступ к почке и, таким образом, ускоряет общий процесс оперативного вмешательства.

Например, в 2007 г. были опубликованы исследования Steele и соавторов, которые в деталях описывают проведение ПНЛ на 322 пациентах в положении на спине. Перед операцией всем пациентам проводилась компьютерная томография области живота и таза, которая позволяла выявить особенности анатомического строения  внутренних органов. Пациентам подкладывался под поясничную область на стороне операции трехлитровый пакет с физиологически раствором, чтобы сформировать удобный доступ к чашечно-лоханочной системе почки. С помощью гибкого цистоскопа в уретру устанавливался мочевыводящий катетер, через который вводилось контрастное вещество для лучшей визуализации. Катетеризация и пункция самой почки проводились под рентгенологическим контролем. Оперириющий уролог выполнял пункцию нижней или средней, и, при необходимости, верхней чашечки почки в положении сидя, что позволяло избегать прямого контакта его рук с рентгеновским излучением.

Затем проводилась дезинтеграция конкремента под воздействием пневматической литотрипсии или гольмиевого лазера (Holmiumlaser) и его удаление с помощью нефроскопа. При необходимости, дополнительно применялась уретроцистоскопия для удаления камней, расположенных в мочеточнике. После оперативного вмешательства проводился контроль освобождения от камней с помощью уретеропиелографии и нефроскопии. По окончании операции устанавливался нефростомический дренаж и в уретру вводился катетер длительного действия. Для уточнения постоперативной ситуации некоторым пациентам проводилось УЗИ или КТ. При неосложненном течении послеоперационного периода удаление нефростомы происходило на следующий и катетера на второй день после проведения вмешательства.

Недостатки ПНЛ в положении пациента на спине:

Основные опасения врачей заключались в том, что положение пациента на спине усложняет доступ к камням, расположенным в верхней чашечной группе почки. Новые исследования показали, что применение гибкого нефроскопа и лазерноое воздействие на конгремент отменяли в большинстве случаев необходимость дополнительной пукции верхней части почки. Благодаря проведению предоперационной КТ, во время операций не было зафиксировано случаев повреждения внутренних органов. В редких случаях во время вмешательства открывалось кровотечение, требовавшее переливания компонентов крови или экстренного удаления почки. Однако процент интра- и постоперационных осложнений при проведении ПНЛ в положении на спине не отличался существенно от показателей при стандартном вмешательстве. 

Преимущества ПНЛ в положении больного на спине:

Исследования Steele и соавторов показали, что проведение ПНЛ при укладке пациента на спину позволяет достигать 91 % освобождения от камней. Итак, эффективность чрескожного удаления камней почек в положении больного на спине вполне сопоставима с классической укладкой пациента на живот. Новый способ доступа, помимо этого, позволяет комбинировать трансуретральное и чрескожное вмешательства. Метод ПНЛ в положении на спине является более эффективным для пациентов с увеличенным весом и сопутствующими заболеваниями, а также дает значительное преимущество при необходимой вентиляции легких и возможной реанимации.